Nombre
Correo electrónico
DNI
Fecha
Bochornos, sudoración y calores
No siento molestia
Siento molestia leve
Siento molestia moderada
Siento molestia importante
Siento demasiada molestia
Intensidad
1
2
3
4
5
Molestias al corazón (sentir latidos, palpitaciones, opresión al pecho)
No siento molestia
Siento molestia leve
Siento molestia moderada
Siento molestia importante
Siento demasiada molestia
Intensidad
1
2
3
4
5
Molestias musculares y articulares (dolores de huesos y articulaciones, dolores reumáticos)
No siento molestia
Siento molestia leve
Siento molestia moderada
Siento molestia importante
Siento demasiada molestia
Intensidad
1
2
3
4
5
Dificultades en el sueño (insomnio, duerme poco)
No siento molestia
Siento molestia leve
Siento molestia moderada
Siento molestia importante
Siento demasiada molestia
Intensidad
1
2
3
4
5
Estado de ánimo depresivo (sentirse deprimida, triste, a punto de llorar, sin ganas de vivir)
No siento molestia
Siento molestia leve
Siento molestia moderada
Siento molestia importante
Siento demasiada molestia
Intensidad
1
2
3
4
5
Irritabilidad (sentirse tensa, sentirse rabiosa, explota fácil, sentirse intolerante)
No siento molestia
Siento molestia leve
Siento molestia moderada
Siento molestia importante
Siento demasiada molestia
Intensidad
1
2
3
4
5
Cansancio físico y mental (rinde menos, se cansa fácil, olvidos frecuente, mala memoria, le cuesta concentrarse)
No siento molestia
Siento molestia leve
Siento molestia moderada
Siento molestia importante
Siento demasiada molestia
Intensidad
1
2
3
4
5
Ansiedad (sentirse angustiada, temerosa, inquieta, tendencia al pánico)
No siento molestia
Siento molestia leve
Siento molestia moderada
Siento molestia importante
Siento demasiada molestia
Intensidad
1
2
3
4
5
Problemas de sexo (menos ganas de sexo, menor frecuencia de sexo, menor satisfacción sexual)
No siento molestia
Siento molestia leve
Siento molestia moderada
Siento molestia importante
Siento demasiada molestia
Intensidad
1
2
3
4
5
Problemas de sexo (menos ganas de sexo, menor frecuencia de sexo, menor satisfacción sexual)
No siento molestia
Siento molestia leve
Siento molestia moderada
Siento molestia importante
Siento demasiada molestia
Intensidad
1
2
3
4
5
Sequedad vaginal (sensación de genitales secos, malestar o dolor en las relaciones sexuales)
No siento molestia
Siento molestia leve
Siento molestia moderada
Siento molestia importante
Siento demasiada molestia
Intensidad
1
2
3
4
5
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